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Admission Form

Dr. med. Thomas Opitz

Facharzt für Allgemeinmedizin Chirotherapie/Palliativmedizin/Biologische Medizin (Universität Mailand)

 

Dear Patient / cher patient / querido paciente,

during medical treatment it might be necessary to contact you. For that purpose we would like you to fill in this form. We do ensure that these data will never be handed on inauthorized persons or be used outside of administrative affairs.

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Pendant que la traitement est parfois nécessaire de vous contacter. Nous vous plaison de compléter le formulaire et vous assurons la clandestinité des données.

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En el transcurso de tratamiento puede ser nececita buscar contacto. A tal fin nosotros pedimos llenar esta formulario. Nosotros aseguramos confidencialidad en el uso de sus datos.

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